淺談老人虐待社區處遇模式之建構

 

 

國立暨南國際大學

社會政策與社會工作學系

黃志忠*

 

 

 

摘要

 

目前國內對於老人虐待的討論與關注仍屬於沙漠一片,不但是在老人保護的專責機構有多頭馬車的現象,更遑論有足夠的老人虐待社區預防機制與處遇服務的建構。因此,本文期待藉由簡述國外的經驗與模式,讓國內老人領域學術界與實務界更多的重視與思考老人虐待的議題。本文的主要目的在於透過探討影響確認與通報的阻礙因素與家庭照顧壓力理論,來突顯出現階段應該採取的老人虐待處遇策略與服務模式以及相關處遇服務倫理之考量,並期待國內開始強調老人虐待及其預防處遇模式的建構與施行。

 

 

關鍵詞:老人虐待確認與通報老人虐待社區預防、老人虐待處遇模式、

                老人保護服務處遇倫理

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 * 國立暨南國際大學社會政策與社會工作學系助理教授

 

 


 

 

壹、            前言

 

隨著社會快速變遷與醫療科技的大幅度進步,使得人類健康與生活品質呈現出明顯的改善、國民平均餘命持續延長、以及老年人口比率不斷增加;根據內政部統計資料顯示,我國人口老化速度快速,老人人口所占的比率,從1993年的7%預估到2017年將爬升到13.50%的期間只有24年。未來20年人口老化速度將加快,人口中推計顯示,至2026年老人人口比率將達到20.6%,即每5個人中就有1位老年人 ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>行政院經濟建設委員會</Author><Year>2006</Year><RecNum>177</RecNum><record><rec-number>15</rec-number><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author><style face="normal" font="default" charset="136" size="100%">行政院經濟建設委員會</style></author></authors></contributors><titles><title><style face="normal" font="default" charset="136" size="100%">中華民國台灣地區民國</style><style face="normal" font="default" size="100%">95</style><style face="normal" font="default" charset="136" size="100%"></style><style face="normal" font="default" size="100%">140</style><style face="normal" font="default" charset="136" size="100%">年人口推計</style></title></titles><dates><year>2006</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(行政院經濟建設委員會,2006)。隨著人口的快速老化所伴隨是慢性疾病罹患率增加,失能老人人口逐年提高,而長期照顧服務需求人數也將以倍數速度增加(內政部,2007)。

 

近年來在家庭中的老人虐待比例有逐漸增加的趨勢,原因包括老人人口占總人口的比例大幅提升、慢性重大疾病的增多以及家庭在參與照顧提供的增加;因此未來的趨勢不但是老人人口比例的持續成長,家庭照顧的需求也會隨之提升,同時也伴隨著老人虐待比例的增加(Schiamberg & Gans, 2000)

 

老人虐待是一個顯著且持續的社會問題。根據近年來有系統的老人虐待盛行率研究指出,約有4%6%的社區老人人口曾經被通報為老人保護個案,而這個數字還可能因為許多個案不願被通報而產生低估的現象(Cooper, Selwood, & Livingston, 2008)。目前國內老人虐待被通報的資料始終只占少數,不僅阻礙了國內對於老人虐待現況的資訊掌握,在不瞭解老人實際受虐狀況下,當然也間接阻礙了進一步相關研究的進行。雖然老人虐待是家庭暴力的一環,但老人虐待議題本身的異質性,使得在實務操作的處遇上和保護工作都不能混為一談,陳曉茵(2001)認為老人保護工作案主服務流程目前仍然缺乏明確的服務指標作為實務依據,使得實務工作者在進行社會工作專業處遇過程中,不能確認是否提供案主適切的服務,更無法有效認知個案問題解決與否;換言之,對於老人虐待的陌生與漠視,將使得老人保護工作受到阻礙,因此必須回頭檢視老人虐待暴力發生的本質及根本原因,確實有其必要性,對於未來在建構老人保護工作的預防與處遇上將會有很大的幫助。

 

近來老人虐待已被視為嚴重的社會問題且會發生在家中或機構中。研究指出許多與照顧者或被害者的老人虐待危險因子;其中有關被害者的部分,包括大量的照顧需求、認知衰退、自主行為問題、社會支持不足以及與照顧者長期關係不和等(Compton, Flanagan, & Gregg, 1997; Sasaki, Arai, Kumamoto, Abe, Arai, & Mizuno, 2007);在照顧者部分則有酗酒、精神或行為問題、低收入與對被害者之經濟依賴等(Ogioni, Liperoti, Landi, Soldato, Bernabei, & Onder, 2007)。在社區的通報系統是確認老人虐待的關鍵因素,通報個案通常是由醫師或個案管理師等服務提供者或鄰居來提供,而非被害人或照顧者本身所通報。許多先進國家,如美國、加拿大與澳洲,已發展出通報疑似虐待個案、保護受害者以及支持照顧者等社區服務體系(Otto, 2000; Gordon, 2001)。隨著越來越多的老人可能經歷老人虐待以及因虐待所帶來的負面衝擊,發展與制定出一套有效的預防與處遇策略也越來越迫在眉睫了。本文的主要目的在於透過探討影響確認與通報的阻礙因素與家庭照顧壓力理論,來突顯出現階段應該採取的老人虐待處遇策略與服務模式以及相關處遇服務倫理之考量,並期待國內開始重視與思考老人虐待及其預防處遇模式的建構與施行。

 

貳、            老人虐待確認與通報的阻礙因素(Barriers to Identification and Reporting)

 

儘管現階段對於老人虐待的危險因子已有相當的資料存在,在確認虐待事件仍存在許多阻礙,也造成通報到相關保護機構的障礙;因此有必要找出造成確認與通報老人虐待案件的阻礙因素,才能進一步建構與執行相關的處遇策略及方法。以下大致分為兩個類別來討論阻礙因素:一是被害者本身的阻礙,另一個是專業服務工作者的阻礙。

 

Ø          被害者本身的阻礙

 

在許多國家,家庭生活的隱私性是被視為高度優先的議題。當家庭中有了衝突,會被視為是家務事,也應該依家庭中的脈絡來處理;外在的干預通常會被視為一種侵犯的舉動,所以家庭成員也不願尋求外在協助。另外,家庭中老人與照顧者本身也極少主動向外求助,因為求助是表示承認家庭內失去該有的和諧,因此求助的舉動便等於承認是一個失敗的家庭(Browne, 1989)

 

老人通常比社會上其他年齡層的人更加孤立,而孤立卻是確認老人虐待事件的關鍵阻礙因素(Wolf & Pillemer, 1989)。孤立的原因有很多,包括可能是健康不良健康的後果、缺乏交通工具、缺少社會網絡、老人本身或其照顧者所造成的。孤立的老人更少有機會向外求援或是被認定為需要協助,事實上,老人虐待的被害者通常會比非被害者更加孤立。

 

在老人虐待的偵測與通報中最常見且最令人沮喪的阻礙就是被害者不願承認虐待事件的發生,原因包括被害者懼怕施虐者的報復行為、或是被害者也會怕施虐者(通常為成年子女或配偶)因此惹上麻煩,所以即使威脅到生命安全也不一定會主動承認;另外,被害者也會擔心如果承認,會被送到養護中心或比現下狀況還糟的其他陌生環境,或甚至被認為是他們自己的不當行為所引發的虐待事件等(Steinmetz, 1983)。老人虐待危險因子包括了被害者、施虐者與造成虐待可能性環境的種種特徵,這些危險因子數量相當多,且大部分的因素與照顧安排有一定程度的相關。確認虐待危險因子對於老人虐待預防與處遇工作的推展具有相當關鍵的影響。

 

Ø          專業服務工作者的阻礙

 

健康照顧專業人員如醫師、護理師或社工師也經常無法確實確認老人虐待的症狀,即使有,也經常沒能及時通報(Fulmer, 1989; O’Brien, 1996)。醫師也許缺乏適當的訓練來正確的判斷虐待的徵兆,即使有時是十分明顯的;另外,醫師的工作通常是在極度的壓力下必須做出立即的診斷,因此很難願意花時間來針對疑似老人虐待做詳細的評估,而且在看診的期間進行老人虐待評估也很難為健保所給付(O’Brien, 1996)

 

即使醫師確實去偵測虐待的發生,也不一定會實際去通報案件(O’Brien, 1996),因為有時醫師是不知道是否有強制通報的法律規範(Penhale, 1993);因為法律規定如果醫師確實合理的懷疑有老人虐待、疏忽或財務剝奪事件發生,則必須向相關單位進行通報,通常是成人保護服務機構(APS)或當地警察機關。醫師之所以不願通報老人虐待的另一個潛在因素是一種價值觀,認定若違反個人意願而逕自通報虐待案件是一種挑戰個人自主性的行為。

 

參、            家庭照顧壓力理論與老人虐待處遇服務

 

老人虐待發生的原因錯綜複雜,老人虐待被相信是發生在特定的情境脈絡下,並非單一的特質說。作者從文獻檢視的過程中,發現情境脈絡中的情境因素並沒有一個統一的說法,但從實證的研究結果中發現,最常被提及且能解釋為何虐待事件發生就是家庭照顧壓力理論(Caregiver Stress Theory) (Anetzberger, 2000, Schiamberg & Gans, 2000)

 

Lazarus & Folkman(1984)認為壓力是個人與環境互動所產生的一種現象,當外在的刺激與個人內在自我要求,超過個人本身可運用之外在資源與內在能力,個體為了適應情境要求承受出負荷感而受到挫折時,所產生的不平衡現象即為壓力。個人日常生活秩序上若發生重要的改變,不管是正面或是負面都需要調整行為適應,就有可能產生壓力,而生活中經常遇到的困擾,日積月累也會對人的身心造成不良影響,甚而影響個體產生負面的情緒(劉瓊美,2006)

 

張春興(1997)指出,個人日常生活秩序發生重要改變會形成生活壓力,其中「配偶亡故」、「家族親人亡故」及「家庭中有人生病」的壓力感對一般人而言是較強而明顯的(何怡儒,2002)。因此家中有老人患有慢性疾病需要照顧時,不僅會給主要照顧者帶來照顧上的壓力,更會有心理、身體、社會和經濟各方面的負擔,可統稱為照顧壓力,其壓力來源大致上有下列幾項(Pillemer & Wolf, 1986;何怡儒,2002;李超,2004;劉瓊美,2006)

1.          照顧者的身心負荷:因為老人長期生病不見好轉、甚至每況愈下,使得照顧者感到沮喪和憂鬱,擔心照顧不周延、無人可分擔照顧的責任,容易引起照顧者的挫折感,同時在心理上感到耗竭,是照顧者最大的壓力感受來源。另外,照顧者在面對老人的疾病時,因為對疾病的不認識往往會感到焦慮、害怕,特別是當老人患有智能受損的疾病時,大多數的照顧者不能接受患病老人的行為,通常會以為是老人在故意作對,進而發生磨擦,也背負很大的心理壓力。

2.          照顧者的經濟負擔加重:照顧者因為照顧老人必須有時候向工作單位請假,甚至辭去工作來照顧老人,導致照顧者的收入下降,或需要雇請褓母代為護理、負擔居家設備費用,再加上醫療費用支出,會給照顧者及家庭帶來較重的經濟壓力。

3.          角色壓力:當一個人擁有不同的角色時,因為每一種角色都有其伴隨的權利與義務,主要照顧者會因新角色所帶來的負擔過重,或新舊角色之間是互相衝突矛盾的,使個人面臨抉擇與協調上的困難,這是在面對照顧情境時所承受到的壓力。當照顧者無法符合角色的期待時會增加角色緊張,故在扮演照顧者角色上會有壓力。其中工作角色也是造成照顧者角色衝突和挫折的來源之一,另外在三明治世代中,照顧者需同時照顧年老父母以及需要養育下一代,往往也會產生角色上的緊張。

4.          社會疏離增加:照顧者由於長期照顧老人或是陪伴小孩,會打亂了自己原有的生活規律,例如因為沒有人幫忙使得自己沒有時間做自己喜歡的事、沒有空參加社交活動等、娛樂生活缺失、無法滿足個人及人際需求,導致最後與社會疏離。

 

上述這些發生在主要照顧者身上的壓力,很有可能演變成老人虐待事件,宋雪春、于洋(2007)的研究結果,認為照顧老年人是一項充滿困難和壓力的活動,在老年人的身體或精神有病狀的情況下,若照顧老人者對所承擔的責任和義務缺乏必要的認識和心理準備,便會發生虐待現象。張敏杰(2002)也指出,若照顧者面臨巨大的心理壓力和工作負荷,在特定情境下便有可能將壓力轉化為虐待行為予以紓解,因此承擔照顧老人者的壓力加重,會導致老年人在家庭裡或社會上頻頻受到虐待或疏忽。O’Malley(1987)的研究發現,對63%的加害者而言,被害者是他們直接的壓力來源,面對老人的許多行為,如酒精或藥物濫用、屢次地跌倒、精神錯亂、大小便失禁、脫衣服或口語虐待行為,照顧者覺得耗竭,因此選擇用暴力方式來回應(Jones et al., 1997),確實支持了這樣的說法,可見壓力情境確實值得探討。家中老人健康狀況不良對家庭而言是一個壓力事件,而若主要照顧者在照顧期間面臨身心過度負荷,再加上隨之而來的角色壓力、經濟壓力、社會疏離等壓力源,則個人可能落入危機之中,進而引發老人虐待事件的可能性。因此,如何以適當的處遇方案來紓解照顧者的照顧負荷與壓力調適,將是預防家庭內老人虐待發生的重要課題。以下將介紹兩種老人虐待社區處遇服務模式,如何從家庭照顧壓力模式發展出處遇的策略與方法。

 

肆、            老人虐待社區處遇服務模式

 

Ø          美國的成人保護服務模式(Adult Protective Services, APS)

成人保護服務(Adult Protective Services, APS)單位是明令接受疑似老人虐待、疏忽或剝奪通報的公部門機構(Schiamberg, & Gans, 2000)。成人保護服務的核心哲學在於為案主的自主權力倡導,支持有行為能力案主自決權力,以及選擇最少限制的服務取向。其核心價值也強調服務的提供必須在案主的自決權利與保護的責任之間取得平衡,然而這必須取決於老人的行為能力來判斷是否可行。美國全國保護服務協會(National Association of Protective Services)提出幾項重要的核心原則,包括使用以社區為基礎的服務資源、避免責難態度面對以及服務提供的適切性為重(Reay, & Browne, 2002)

成人保護服務的功能與兒童保護服務差異頗大,成人保護保留案主的公民與法律權利,除非有法院命令限制或剝奪之(Schiamberg, & Gans, 2000)。沒有法院的授權,成人保護不能強迫老人非自願性的遷出住家或接受任何處遇服務。一旦初期的調查完成後,案主仍可拒絕接受來自成人保護單位的服務。事實上,成人保護服務並非法律執行單位,成人保護服務工作人員也沒有逕行逮捕的權力或是強行進入非法院授權之處所,然而司法單位仍須透過法院命令的取得才能獲取成人保護單位的調查紀錄(Schiamberg, & Gans, 2000)

成人保護服務的功能包括接受通報、決定是否符合接案標準以及評估案主的立即性危險。其調查程序包括與疑似虐待的被害者、施虐者或其他證人面談、觀察事件發生環境是否產生任何危害、評估被害者的健康狀況與行為能力以及取得必要的紀錄或資訊做為將來確認個案的證據(Reay, & Browne, 2002)。根據上述資料成人保護服務與案主發展出一個服務與處遇計畫,此一個別化計畫是根據可用的社區資源以及案主的支持系統與需求所規劃的。然而若老人的行為能力是有狀況的,成人保護服務工作者便須安排精神狀況檢測,並且轉介至進一步的評估服務。

成人保護服務所提供之服務包括住所(緊急庇護所、換鎖服務、清潔與整修房屋結構等)、醫療服務(用藥、轉介至醫療專科)、個人需要(送餐服務、個人照顧提供、交通與清潔服務)、倡導、緊急財務支援、危機諮商與法律處遇(Schiamberg, & Gans, 2000)

成人保護服務方案以社區層次來服務個別案主之所需,並加強對於老人虐待、疏忽與財務剝奪的偵測與回應(Reay, & Browne, 2002)。在個人服務層次上,成人保護服務以跨專業團隊來評估個別案主之情境,與醫療專業聯合家訪以取得必要的健康與環境訊息;成人保護服務也必須與法律執行單位合作已進入居所進行法定調查或聯合調查工作;成人保護服務也可能與社區家庭暴力防治單位合作以提供老年受暴婦女緊急庇護所服務。在社區服務層次上,成人保護服務代表老人服務團隊系統性服務的一環,同時也必須在家庭暴力防治體系中強調老人虐待議題的重要性(Reay, & Browne, 2002)

 

Ø          日本的預防老人虐待與支持照顧者法案(Elder abuse prevention and caregiver support law in Japan)

 

日本於2006年四月制定「預防老人虐待與支持照顧者法案」,此法案設定中央、地方政府與公民在預防老人虐待、保護被害者與支持照顧者等工作的角色與權責,以達到保障老人人權的目的(Tatara, 2007)。此一法案定義在家中與機構中的老人虐待有五種形式:身體虐待、照顧者疏忽、心理虐待、性虐待與財務虐待。此法案強調市政府有角色與權責來提供在社區內預防老人虐待的支持性環境,同時能接受與調查通報老人虐待案件以保障被害者的安全(Tatara, 2007)

 

縣級單位必須提供市政府必要之協助與資訊以發展出符合法案要求的社區預防系統。隨著該法案的制定,長期照顧保險(LTCI)單位在社區中創造出「多功能社區照顧中心」(Comprehensive Community Care Centers),其功能為對困難性個案提供預防性照顧與管理,如失智照顧與老人虐待。中心聘雇有公衛護士、社會工作者與照顧管理師,長期照顧保險則提供相關服務、協助照顧者以及減輕照顧負荷(Tatara, 2007)

 

研究指出(Miharu, Yumiko, Nobuyuki, Tomoko, Etsuko, & Hiroshi, 2009),日本在2006年推動「預防老人虐待與支持照顧者法案」後,各省便開始制定與通報系統相關的制度以及提升專業服務提供者對此議題的覺知。通報系統是在處理社區內老人虐待問題一個相當關鍵的起步,因為接受通報是調查案件與保障被害者安全的把關機制;而提升專業服務提供者對老人虐待的覺知也必須與通報制度有效連接,因為通報通常是由專業服務提供者來執行而非被害者本身或其照顧者。因此建立通報制度表示此一法案對於老人保護服務有顯著的進步。

 

伍、            老人虐待的三級處遇策略

 

即使目前在老人虐待的偵測與通報上仍有許多未能克服的議題,但仍須思考如何針對潛在的老人虐待事件做有效預防策略與對實際發生的老人虐待個案進行處遇服務規劃。降低老人虐待的風險最有效的方式就是結合與規劃三級處遇策略;第一級處遇策略著重在預防工作,也就是處理與虐待相關的危險因子以降低老人虐待發生的可能性,換言之,第一級處遇策略便在於防範老人虐待的發生於未然;第二級處遇策略著重在確認虐待事件的發生以及對虐待所產生之後果進行立即性處遇,如身體的傷害或情緒的創傷;第三級處遇策略則著重在處理引發虐待狀況的因素來預防後續的虐待可能性(Choi, & Mayer, 2000; Reay & Browne, 2002)

 

Ø          第一級處遇策略(Primary Intervention Strategies)

 

最為普遍的第一級處遇策略應屬教育模式(Wiehe, 1998)。教育的對象應包括一般社會大眾、健康照護或相關專業人員、照顧者、家庭成員或老人本身。內容則應包含學習何謂老人虐待、其危險因子以及如何通報潛在的虐待情境,更重要的是了解老人虐待的發生頻率與預防虐待情境發生所應該採取的作法。

 

公共教育的重要功能在於使得照顧者了解其處境並非孤立且負荷過重的感受也是相當普遍的狀況,因此如何分享照顧者的經驗與鼓勵照顧者尋求不同形式的支持系統,可能增加照顧者使用可用之資源且能降低虐待危險因子的嚴重性。教育老人有關虐待之訊息以及預防虐待發生可用之資源應可使老人願意尋求協助,尤其可以協助其家庭成員避免成為潛在的施虐者(Gainey & Payne, 2006)

 

教育健康照護專業人員尤其是醫師有關老人虐待的危險因子,能夠有效增加專業人員與照顧者及老人進行潛在虐待情境與可用資源的討論(Fulmer, 1989)。健康照護專業人員必須充分了解如何以一種審慎的態度來進行此一會談,才能處理老人與照顧者的感受且能保有其尊嚴(Reay & Browne, 2002)

 

一些重要的預防策略還包括提供能減輕被害者與照顧者間相互依賴關係的服務,如此才能更直接地處理老人虐待危險因子,如酒藥癮、照顧壓力或照顧技巧不足的問題(Choi, & Mayer, 2000)。能夠減輕照顧者對老人被照顧者依賴的服務包括職業訓練或幼童日間托育,以及增加社會支持與人際技巧的心理治療服務;而能處理老人對照顧者依賴的服務則有老人日間照顧服務、送餐服務或居家照護服務等,協助個人財務問題與家事清潔服務,以及針對沮喪或社會孤立問題的心理治療服務等。能直接處理老人虐待的危險因子的相關服務還有壓力與憤怒管理工作坊、照顧技巧訓練、酒藥癮戒治方案與心理治療等(Reay & Browne, 2002)。舉例說明,提供溝通與問題解決能力之訓練,或是處理服務輸送阻礙的問題如精神疾病或強迫症等。除了以團體方案進行老人虐待處遇服務,相關研究(Zarit & Edwards, 1999; Reay & Browne, 2002)也指出照顧者可從個人的心理治療課程中獲益;而家庭諮商也有助於降低照顧者的壓力進而減少家庭內衝突,達到預防老人虐待事件發生的長期效果。

 

Ø          第二級處遇策略(Secondary intervention strategies)

 

第二級處遇策略通常在虐待事件發生的初期階段開始啟動,其目標在於立即治療被害者以盡可能降低虐待的負面後果。第二級處遇策略包括正確地偵測與評估(detection and assessment)、通報虐待個案、醫療服務的提供、確保被害者安全的危機處理與簡單的心理處遇,以期被害者能回復到虐待前的自我功能。

 

第二級處遇策略中最重要的因素在於是否能偵測與評估老人虐待指標。而醫師在確認虐待徵兆與症狀上則是扮演相當關鍵的角色,不但是因為醫師最容易接觸到老人病患且能得到老人的信任,同時也能夠進行立即性的處遇與治療。然而遺憾的是大部分醫師均不熟悉虐待指標或是有技巧的評估疑似虐待事件,此乃因許多虐待指標很容易被視為正常老化過程的結果,所以這些虐待指標經常會被忽視或錯誤解讀(Fulmer, 1989)

 

研究建議(Choi, & Mayer, 2000)一種標準化的虐待檢測(screening)工具能讓醫師在對老人病患看診時使用,此類檢測工具不但可以在正常身體檢查程序中便捷地使用,更不會過於侵入性探詢個人隱私,其目的在於確認老人虐待的可能性是否須進一步的調查。在虐待檢測的過程中,醫師可以確認老人病患的生活居住狀況,可用的資源或可能的擔憂、老人是否依賴他人的照顧或是有人依賴他們而生活,以及誰來幫他們做決定等等問題(O’Brien, 1996)

 

當虐待事件已被懷疑有可能性,醫師(或其他健康照護專業人員)必須以更直接方式進行評估以獲取更詳盡資訊以及了解發生何種虐待類型。一旦醫師有理由懷疑虐待已經發生,就有責任向相關單位進行通報,如當地警察機關或成人保護服務(APS, Adult Protective Services)。老人虐待被害者必須經由通報才能獲得應有之服務與資源。然而醫師通常會選擇不通報老人虐待事件的原因乃在於他們無法被說服在通報後能讓老人被害者獲得更有利的結果。會導致這樣的狀況原因在於醫師通會不會被告知通報後的處遇結果,如果他們能獲知有關病人更正面的處遇結果,強制通報的規定就會更容易被醫師所接受(Gainey & Payne, 2006)

 

當老人虐待個案完成通報程序後,通常成人保護服務團隊就必須接手進行危機處理。危機處理的目的在於確保老人有安全的環境並儘量能回復到虐待前的生活功能(Choi, & Mayer, 2000)。達到這個目的的方式包括將被害者或施虐者遷移出家庭外,或是提供如居家健康服務與心理衛生服務到家庭之內。在第二級處遇策略的層次上,心理衛生服務通常包括因虐待所引發的創傷、焦慮與壓力進行簡易治療,另外如有必要,也可以精神處遇服務來對精神異常狀況進行用藥。

 

Ø          第三級處遇策略(Tertiary intervention strategies)

 

當虐待初期危機已被處理後,第三級處遇策略便啟動來預防後續虐待的狀況。第三級處遇策略是設計來處理導致虐待的情境因素,其中包括憂鬱、酒藥癮、家庭內衝突或是依賴關係(Choi, & Mayer, 2000)。若要有效處理虐待情境,心理衛生專業人員必須掌握哪些情境因素造成虐待的發生,如財務壓力或是虐待的控制手段等。而心理衛生專業人員也應能認知到成功的處遇必須需要老人被害者與施虐者共同合作與參與,因此工作者必須致力於雙方參與治療過程,這也需要理解許多個案不是黑白是非的問題而去責備或判斷對錯,相對地應該是要求雙方能改變其行為模式以減低虐待的發生機會(Gainey & Payne, 2006)

 

當這些情境因素被確認後,便須當作直接性的處遇目標,例如如果是施虐者的照顧技巧不足所導致的虐待事件,則須直接教授正確的照顧知識與方法(Choi, & Mayer, 2000)。為了幫助心理衛生專業人員聚焦在某些特定行為或技巧,必須發展出治療協定(treatment protocols)以使得個人或團體治療的輸送更具有系統性。治療協定應該適用於虐待的被害者與施虐者,可依照其治療目標而定(如老人的憂鬱症狀、創傷後壓力症狀、壓力管理或憤怒管理等)

 

第三級處遇策略中影響是否再虐待最關鍵的因素就是追蹤評估(follow-up assessment)。經由評估成功的處遇(處理的目標問題已有改變)以及虐待事件是否再犯,心理衛生專業人員才能決定是否需要更多或不同的治療服務或是已成功的解決問題(Choi, & Mayer, 2000)

 

陸、            老人虐待處遇服務的倫理與法律議題(Ethical and Legal Issues)

 

老人虐待是一個複雜且多面向的議題,需要從不同的專業背景進行跨領域的合作;當專業間有不同的角色、權責與倫理準則,跨領域合作就會產生倫理性或法律上的困難。三個常見的倫理衝突如下:(1)向執法單位或保護單位強制通報疑似個案的法律職責與維持被害者的自主性與安全性之間;(2)被害者的自決權利與保護被害者安全之間;以及(3)當進行處遇服務時,選擇最少限制的服務與保護被害者安全之間(Baumhover & Beall, 1996)

 

1.      強制通報與被害者的自主性及安全性(Duty to Report Versus Victim Autonomy and Safety)

強制通報在某些專業是視為具有倫理衝突的。事實上,有許多的老人不但是健康得且活躍的,他們是有能力決定自己的生活,包括受虐後是否要接受專業處遇。即使某些被害者具有嚴重傷害或甚至被殺害的危險性,老人被害者仍然有自己的理由可以拒絕接受專業協助或通報虐待事件。某些專業也關切是否會因為通報而造成保密性與信任關係的破壞。健康照護專業人員與倡導者擔心因為通報到成人保護服務而造成老人抗拒或拒絕接受他們的服務。

 

2.      被害者的自決權利與保護被害者的安全考量(Victim's Right to Self-Determination Versus Protection and Safety)

在老人虐待案件中,使用增權模式最大的挑戰便在於某些老人因為失智或其他認知上的狀況而無法為自己做出決定。嚴重傷害或死亡的危險性會隨著年齡的增加或健康狀況而提高。當專業人員評估老人被害者現況的危險性時,也會有道德上或倫理上的考量是否應該代替他們做出決定以保護其生命安全。案主自決的權利似乎在重大決定時變得較為次要,老人被害者的需求也不需被考量,因此到底應該代替老人被害者做出決定到何種程度才不至違反其意志,又能夠保障到他們的權益,此時便會產生倫理上與法律上的困境。

 

3.      最少限制服務的選擇與保護被害者安全考量(Least Restrictive Alternative Versus Protection and Safety)

在老人虐待案件中,不同專業間經常會對何謂最少限制處遇來達到保護與安全性目的有不同見解。例如成人保護服務工作者會了解老人被害者留在家中的意願,而且堅持無論如何不願遷移出去的決定;然而健康照護工作者則會評估其死亡危險性而決定應將被害者送至安養機構。跨專業團隊最大的倫理或法律上的挑戰就是需要在這樣複雜的情境下角力且不失和諧性的顧慮到這些衝突的考量下,發展出一個既能維護被害者安全又能維持其獨立性的服務計畫。

 

對於老人虐待案件以多專業或跨專業團隊的因應模式通常是最有績效的模式,然而當各專業在合作時倫理與法律的困境也會隨之而起。因此如何在面對棘手的個案時,團隊成員間有事前計畫以發展出討論與決策的程序,才能保障被害者的需求能被處理,同時團隊也能持續地緊密合作。

 

柒、            結論

老人虐待在國外早已經被認為是一個社會問題(Steinmetz, 1988; Filinson & Ingman, 1989; Wolf & Pillemer, 1989),然而國內社會大眾對於老人虐待這個社會問題卻常常被忽略與漠視。雖然目前許多老人虐待的本質與危險因子均已被多方討論,然而仍需要針對老人虐待被害者與施虐者的需求與困境多加研究與討論。尤其對專業工作者與社會大眾的教育與覺知有關老人虐待的現況與類型,對於未來無論在通報或確認虐待事件,甚至是建構老人虐待社區預防與處遇策略的工作上均有莫大的助益。目前國內對老人虐待的討論與關注仍屬於沙漠一片,不但是在老人保護的專責機構有多頭馬車的現象,更遑論有足夠的老人虐待社區預防機制與處遇服務的建構。因此衷心期待藉由本文簡略的討論與簡述國外的經驗與模式,能夠喚起國內老人領域學術界與實務界更多的重視與思考老人虐待的議題與未來,也希望在老人人口成長快速的趨勢下,讓台灣老人能真正活在一個不再恐懼的社會。

 


 

 

捌、            參考書目

 

內政部(2007)我國長期照顧十年計畫-大溫暖社會福利套案之旗艦計畫

http://sowf.moi.gov.tw/newpage/tenyearsplan.htm

行政院經濟建設委員會(2006)中華民國台灣地區民國95140年人口推計

李超(2004)。虐待老人問題的跨文化研究。人口研究28(4)43-47

宋雪春、于洋(2007)。對老年齡化社會中老人受虐問題的思考。山東省農業管理幹部學院學報23(3)90-91

陳曉茵(2001)老人保護工作案主服務流程之再建構--以台中縣為例。東海大學 社會工作學系碩士論文。

何怡儒(2002)癌患家屬照顧經驗中壓力之探討。南華大學生死學研究所碩士論文。

張敏杰(2002)。美國學者對虐待老年人問題的研究。國外社會科學566-70

劉瓊美(2006)三明治世代家人照顧壓力與因應策略之相關研究。國立嘉義大學家庭教育研究所碩士論文。

 

Anetzberger, G. J. (2000). Caregiving: primary cause of elder abuse? Generations, 24(11), 46-51.

Baumhover, L. A., & Beall, S. C. (1996). Abuse, neglect and exploitation of older persons. Baltimore, MD: Health Professions Press.

Browne, K. (1989). Family violence: Elder and spouse abuse. In K. Howells & C. R. Hollin (Eds.), Clinical approaches to violence (pp. 119-154). London: John Wiley and Sons.

Choi, N., & Mayer, J. (2000). Elder abuse, neglect and exploitation: risk factors and prevention strategies. Journal of Gerontological Social work, 33(2), 5-25.

Compton, S. A., Flanagan, P., & Gregg, W. (1997). Elder abuse in people with dementia in Northern Ireland: prevalence and predictors in cases referred to a psychiatry of old age service. International Journal of Geriatric Psychiatry, 12, 632-635.

Cooper, C., Selwood, A., & Livingston, G. (2008). The prevalence of elder abuse and neglect: A systematic review. Age and Ageing, 37, 151–160.

Fulmer, T. T. (1989). Mistreatment of elders: Assessment, diagnosis, and intervention. Nursing Clinics of North America, 23(3), 707-716.

Gordon, R. M. (2001). Adult protection legislation in Canada: Models, issues, and problems. International Journal of Law and Psychiatry, 24, 117-34.

Jones, J. S., Holstege, C., Holstege H. (1997). Elder abuse and neglect: understanding the causes and potential risk factors. American Journal of Emergency Medicine, 15(6), 579-583.

Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York, NY: Springer Publishing Company, LLC.

Miharu, N., Yumiko, H., Nobuyuki, I., Tomoko, O., Etsuko, K., & Hiroshi T. (2009). Impact of the elder abuse prevention and caregiver support law on system development among municipal governments in Japan. Health Policy, 90, 254-261.

O’Brien, J. G. (1996). Screening: A primary care physician’s perspective. In L. A. Baumhover & S. C. Beall (Eds.), Abuse, neglect and exploitation of older persons (pp. 51-64). Baltimore, MD: Health Professions Press.

Ogioni, L., Liperoti, R., Landi, F., Soldato, M., Bernabei, R., & Onder, G. (2007). Cross-sectional association between behavioral symptoms and potential elder abuse among subjects in home care in Italy: Results from the Silvernet Study. American Journal of Geriatric Psychiatry, 15, 70-78.

Otto, J. M. (2000). The role of adult protective services in addressing abuse. Generations, 24, 33-8.

Penhale, B. (1993). The abuse of elder people: Considerations of practice. British Journal of Social Work, 23, 95-112.

Pillemer, K. A., & Wolf, R. S. (1986). Elder abuse: conflict in the family. Dover, MA: Auburn House Publishing Company.

Reay, A. M. C. & Browne, K. D. (2002). The Effectiveness of Psychological Interventions with Individuals Who Physically Abuse or Neglect Their Elderly Dependents. Journal of Interpersonal Violence, Vol. 17, No. 4, 416-431.

Sasaki, M., Arai, Y., Kumamoto, K., Abe, K., Arai, A., & Mizuno, Y. (2007). Factors related to potentially harmful behaviors towards disabled older people by family caregivers in Japan. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22, 250-257.

Schiamberg, L. B. & Gans, D. (2000). Elder Abuse by Adult Children: An Applied Ecological Framework for Understanding Contextual Risk Factors and the Intergenerational Character of Quality of Life. International Journal of Aging and Human Development, Vol. 50, No. 4, 329-359.

Steinmetz, S. K. (1983). Dependency, stress and violence between middle-aged caregivers and their elderly parents. In J. I. Kosberg (Ed.), Abuse and maltreatment of the elderly: Causes and intervention (pp. 134-149). Littleton, MA: John-Wright-PCS.

Tatara, T. (2007). The elder abuse prevention and caregiver support law: A summary of the major provisions. Journal of the Japan Academy for the Prevention of Elder Abuse, 3, 76-80.

Wiehe, V. R. (1998). Understanding family violence: Treating and preventing partner, child, sibling, and elder abuse. London: Sage.

Wolf, R. S., & Pillemer, K. A. (1989). Helping elder victims: The reality of elder abuse. New York: Columbia University Press.

Zarit, S. H., & Edwards, A. B. (1999). Family caregiving: Research and clinical intervention. In R. T. Woods (Ed.), Psychological problems of ageing: Assessment, treatment, and care (pp. 162-189). Chichester, UK: Wiley.